Antivirales para COVID-19: recomendaciones para su uso

Los nuevos antivirales específicos para COVID-19 nirmatrelvir/ritonavir, desarrollado por Pfizer, y molnupiravir, desarrollado por Merck, representan una opción terapéutica importante para combatir la enfermedad, pero desde su aprobación por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) en diciembre de 2021, su uso se ha acompañado de múltiples controversias.

Su indicación corresponde al tratamiento de COVID-19 leve a moderado en pacientes adultos y niños mayores de 12 años (este último únicamente para el nirmatrelvir/ritonavir) con un resultado positivo confirmado, que estén en alto riesgo de progresar a un estado grave de la enfermedad, incluyendo hospitalización y muerte.

Sin embargo, el anuncio publicado por la FDA el pasado 6 de julio, en el cual establece que los farmacéuticos pueden realizar la entrega de nirmatrelvir/ritonavir sin necesidad de prescripción médica es una medida polémica.

Lo anterior, a pesar de que se estipula que tal acceso podría incluir criterios como la presentación de la prueba positiva del virus o la disponibilidad de los registros de salud que permitan establecer que se trata de un paciente de alto riesgo de desarrollar COVID-19 grave.

Aunque la noticia reconoce el importante papel de los farmacéuticos en el primer nivel de atención en salud, y permite avanzar en el acceso oportuno al nirmatrelvir/ritonavir, dado el estrecho margen de tiempo recomendado para la administración del medicamento y garantizar su efectividad (5 días contados a partir de la fecha inicio de los síntomas), existen algunas consideraciones importantes para la correcta prescripción y dispensación de este medicamento.

Interacción medicamento-medicamento y otras consideraciones

Una primera consideración es que el uso de nirmatrelvir/ritonavir viene acompañado de numerosas interacciones medicamento-medicamento que requieren atención. En particular, son comunes las interacciones de ritonavir, ya que puede inhibir el metabolismo de fármacos metabolizados por la enzima CYP3A4.

Por ejemplo, en un estudio de exposición teórica a nirmatrelvir/ritonavir en pacientes mayores de 65 años polimedicados, se encontró que las interacciones más comunes que tendrían lugar serían con antitrombóticos y estatinas, medicamentos de uso común entre la población a la que se le formula este antiviral.

Otro aspecto a tener en cuenta es que existen casos en los que se requieren ajustes de dosis durante el consumo del antiviral, e incluso el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH) recomienda suspender temporalmente el consumo de ciertos medicamentos mientras se trata el COVID-19.

Con respecto al molnupiravir, en la actualización más reciente de la Guía viva de tratamientos contra COVID-19, la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece la necesidad de implementar estrategias de mitigación para reducir los daños potenciales asociados con el consumo de este medicamento. La evidencia disponible hasta el momento no es suficiente para descartar problemas de seguridad a largo plazo asociados con su uso, así como casos de carcinogénesis, disminución de la formación ósea y malformaciones en el feto (teratogenicidad).

Tal situación requiere el establecimiento de recomendaciones clínicas que permitan realizar un monitoreo adecuado de la seguridad de los pacientes: pruebas de laboratorio, signos y síntomas de alarma, y tiempo de seguimiento de eventos adversos tardíos una vez finalizado el tratamiento, un aspecto de suma urgencia considerando la entrada y comercialización del molnupiravir a la región, como en el caso de México y Colombia.

Por otro lado, ante la dificultad de establecer lo que se considera tener un alto riesgo de contraer COVID-19 grave, existe el peligro de caer en una medicalización excesiva con este grupo de medicamentos. Por ejemplo, en Estados Unidos se estableció que dentro de las condiciones médicas o factores de riesgo que aumentan la posibilidad de COVID-19 grave está la inactividad física, fumar o tener trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Por último, el amplio uso de estos medicamentos (en muchos casos injustificado) puede llevar a promover la resistencia del virus a los efectos de los antivirales, situación que ya ha empezado a generar preocupación. Incluso se desconocen los efectos que nuevas variantes de SARS-CoV-2 puedan ocasionar sobre su eficacia, en especial aquellas de alta replicación y posible resistencia a los mecanismos de acción del molnupiravir y el nirmatrelvir/ritonavir.